UN POINT DE VUE SUR LES TDA

[Chronique éducation pour le prochain numéro d'À Bâbord]

À leur retour en classe, des enseignantes et enseignants ont été avisés que l’un ou l’autre de leurs élèves souffre d’un trouble de déficit de l’attention (TDA). D’autres ont soupçonné qu’un ou même plusieurs de leurs élèves en souffraient et se sont demandé quoi faire : faut-il référer cet enfant? Devrait-il être sous médication? Qu’est-ce qui est le mieux pour lui? Et comment faut-il agir avec lui en classe?

Ces graves questions sont d’autant difficiles pour les enseignantEs qu’elles ne sont ni des médecins ni des psychologues et qu’il circule à propos des TDA bien des opinions divergentes.

C’est ainsi que certains mettent en doute sinon l’existence même de la maladie, du moins sa prévalence et ils assurent que la récente explosion des cas d’enfants atteints participe d’une médicalisation abusive dont profite surtout l’industrie pharmaceutique.

D’autres affirment qu’on ignore les effets à plus ou moins long terme des médicaments prescrits et que la plus grande méfiance s’impose.

D’autres encore, qui admettent l’existence des TDA et l’efficacité des médicaments prescrits, assurent cependant que la plupart de cas présumés ne sont pas avérés et se traiteraient par des moyens naturels : de l’exercice physique et moins de télévision, par exemple.

Certains vont jusqu’à dire qu’on est en présence d’un mal d’enfants rois qui ont été gâtés par leurs parents, gâtés au point de ne plus pouvoir prêter d’attention à quoi que ce soit qui ne leur offre une gratification immédiate.

On devine sans mal le malaise et en certains cas le désarroi des enseignantes devant tout cela. Pour le surmonter, les bons sentiments ne suffisent pas et le recours à ce que la science nous enseigne comme étant le mieux assuré est indispensable. En ce sens, ce débat me rappelle parfois celui qui opposait autrefois, surtout à gauche, les tenants et opposants du caractère culturel de la schizophrénie : or il est à craindre que les premiers n’auront finalement pas beaucoup aidé ces malades et que c’est au contraire plutôt la pharmacologie, développée par ceux qui concevaient la maladie comme organique, qui l’a fait.

On m’a souvent demandé mon avis sur les TDA et j’ai à chaque fois répondu que n’étant ni médecin ni psychologue, je me garderais bien de donner des conseils. Mais on me permettra de rapporter ici ceux d’un expert, Daniel T. Willingham, qui a le grand mérite de s’exprimer clairement et de s’adresser directement aux enseignants.

Willingham accomplit deux choses importantes : d’abord, il rappelle qu’il existe un assez large consensus scientifique sur les TDA et il nous en expose la teneur; ensuite, il donne de précieux conseils pratiques aux enseignantes et enseignants qui doivent travailler avec des élèves souffrant de TDA.

Le consensus scientifique

Willingham cite des études nombreuses et crédibles qui montrent que le TDA est bien réel, que c’est une maladie d’origine neurologique, à forte héritabilité et qui n’a rien d’une construction sociale (ce qui n’exclut pas, notez-le, qu’on puisse médicamenter des enfants au diagnostic erroné ou incertain).

La zone du cerveau concernée est même connue (ce sont des structures des noyaux gris centraux et le cortex préfrontal) et on a une bonne idée des mécanismes physicochimiques impliqués, qui concernent la manière dont ces zones utilisent la dopamine.

Identifiée depuis le début du siècle dernier, la maladie a reçu divers noms avant d’être baptisée TDA vers 1980. Sa prévalence n’est pas surtout étatsunienne, comme on pourrait le croire et elle ne varie pas significativement selon les cultures. Le temps passé à la télé, la façon dont les parents élèvent leur enfant n’y sont pour rien. Le sujet atteint ne souffre pas d’un retard intellectuel, d’un trouble sensoriel (mauvaise vision ou audition) ou d’un manque de motivation. Il sera probablement malade toute sa vie et sa maladie, qui lui cause des troubles d’apprentissage et d’intégration à l’école, lui en causera quand il sera adulte.

La maladie se présente en trois sous-types selon que le sujet souffre d’un trouble prédominant d’inattention (il a du mal à rester concentré sur une tâche), d’un trouble prédominant d’hyperactivité-impulsivité (il ne reste pas en place, bouge sans cesse pieds et mains — hyperactivité — et accomplit ses tâches trop rapidement et sans y réfléchir — impulsivité) ou d’un trouble prédominant d’inattention et d’hyperactivité-impulsivité, qui combine les deux premiers. On l’appelle donc trouble de déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité : TDA/H.

Le diagnostic n’est pas encore possible par un test génétique ou une analyse de la chimie du cerveau. On procède donc par analyse du comportement, par entrevues structurées et à l’aide de questionnaires.

Je n’entre pas dans les détails, très complexes. Mais je veux rappeler qu’on cherche à identifier au moins six symptômes parmi une liste de neuf pour l’inattention et de neuf pour l’hyperactivité-impulsivité : qui présente six symptômes pour chaque liste souffre d’un trouble prédominant d’inattention et d’hyperactivité-impulsivité. Ces symptômes doivent apparaître avant l’âge de 7 ans, perdurer au moins un an et se manifester dans au moins deux contextes différents. C’est ici que Willingham met en garde contre le risque de sur-diagnostiquer inhérent au fait que les critères utilisés peuvent être mal interprétés.

Willingham cite plusieurs études méthodologiquement rigoureuses qui invitent à conclure que la médication utilisée pour traiter le TDA/H est efficace pour la réduction des symptômes, que les traitements comportementaux et psychologiques le sont moins, mais peuvent être très utiles avec certains enfants et aussi que d’autres enfants tolèrent moins bien ou pas du tout la médication. Surtout, il rappelle que dans ces études tous les enfants médicamentés étaient suivis de très près et leur traitement soigneusement contrôlés et réajustés au besoin. Willingham discute de bien d’autres sujets, par exemple des effets secondaires de la médication : mais tout cela devient vite très technique et ne peut être abordé en quelques paragraphes. J’en viens donc à ces considérations plus pratiques qui, en bout de piste, intéressent surtout l’enseignant.

Supposons donc que vous avez une enfant qui souffre de TDA/H dans votre classe. Son diagnostic a été posé sérieusement; il est médicamenté, mais bien suivi et on lui a conçu un programme d’intervention adapté.

Que pouvez-vous faire pour lui, vous qui savez à quel point porter attention, se concentrer sur une tâche et planifier son exécution sont des conditions sine qua non de l’apprentissage?

Voici quelques-uns des conseils que donne Willingham.


De précieux conseils

1. Organisez votre classe pour qu’il soit plus facile à l’élève d’être attentif : par exemple, asseyez-le près de vous et pour qu’il vous voie sans obstruction; interpelez-le souvent par son prénom; etc.
2. Les plus atteints de ces enfants ont tendance à ne pas beaucoup penser aux conséquences de ce qu’ils font : faites en sorte que ces conséquences, négatives ou positives, soient fréquentes et immédiates. Si la consigne est X et qu’il le fait, la conséquence sera positive, sinon, négative.
3. Ces enfants ont du mal à rester attentif et à s’organiser : les tâches que vous concevez pour eux devraient donc être décomposées en plus petites sous tâches, clairement identifiées. Par exemple, plutôt que de demander un texte sur un sujet donné, demandez de réunir de l’information; puis de faire un plan; etc. Bien entendu, vous devriez donner à chaque fois les conséquences immédiates appropriées.
4. Ces élèves ont du mal à réguler leurs activités, c’est-à-dire du mal à retenir et à suivre des règles. Il faut donc leur rappeler souvent ces règles («Après être allé à la salle de bain, tu dois remettre la clé sur le crochet») et ce qu’elles impliquent («Tu avais dix minutes pour cette tâche : il en reste cinq, tu dois donc en être à peu près à la moitié»).
5. Il est bien entendu souhaitable de rester en contact avec les parents de ces enfants afin de les tenir au courant des progrès — et des éventuelles difficultés — de leur enfant. Willingham suggère qu’un rapport quotidien leur soit adressé.
Bien des enseignantEs, lisant ce qui précède et surtout cette dernière suggestion, diront que c’est bien beau mais que leur temps est compté, qu’ils n’ont plus guère de support pour accomplir leur déjà bien lourde tâche et qu’ils n’ont pas un mais bien plusieurs élèves en difficultés (de toutes sortes) dans leur classe.
Elles ont raison. Hélas, hélas, mille fois hélas.

Une lecture :

Daniel T. Willingham est un spécialiste de sciences cognitives et l’auteur d’un récent et percutant ouvrage qui fait beaucoup de bruit en éducation : Why Don't Students Like School, Jossey-Bass, New York, 2009. J’en recommande très chaudement la lecture.

Ses propos sur les TDA rapportés ici ont été exprimés dans le cadre de la chronique qu’il tient dans American Educator, Hiver 2004-2005.